委托人：______________，_____，_____________年__________月出生，住址：________________，公民身份号码：__________________。
受托人：______________，_____，_____________年__________月出生，住址：________________，公民身份号码：__________________。
委托人因_____________一案，委托_______________为__________的代理人，代理权限如下：_________________
委托人：_________________(签名或盖章)被委托人：_________________(签名或盖章)
_____年_____月_____日
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