委托方：_________
居间方：_________
合同编号：_________
签订地点：_________
签订时间：_________ _________年 _________月 _________日
合同有效期限：_________ _________年 _________月 _________日
居间方受委托方的委托，双方就委托事项协商一致，签订本合同。
第一条 委托事项(需具体约定所委托的是提供订约机会，还是媒介合同的成立，以及委托事项的具体要求)
第二条 居间报酬的计算方法与支付时间和方式
第三条 保密内容
第四条 违约责任
第五条 其他约定事项
委托方：_________ 居间方：_________
单位(人)名称或个人姓名：_________ 单位(人)名称或个人姓名：_________
地 址：_________ 地址：_________
法定代表人或委托代理人：_________ 法定代表人或委托代理人：_________
电 话：_________ 电 话：_________
传 真：_________ 传 真：_________
开户银行：_________ 开户银行：_________
帐 号：_________ 帐 号：_________
本合同有效期自 _________年 _________月 _________日至 _________年 _________月 _________日
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