____________因病死亡，其配偶____________、长女____________、长子____________、次子____________经过协商一致决定，抚恤金及其他费用全部由____________领取，其余人员并无任何异议。特立次据
协议人签名：________
配偶________________
长女________________
长子_____________
次子__________________
_____年_____月_____日
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