工程承包人全称(以下简称甲方)：_________________
劳务分包人全称(以下简称乙方)：_________________
为了切实落实安全生产的责任，确保施工人员在生产过程中的安全与健康，保证施工顺利进行，依据《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》及有关法律、法规，遵循平等、公平和诚实信用的原则，鉴于劳务分包人与工程承包人已经签订《劳务分包合同》,双方就施工安全管理协商达成一致，订立本协议。
本协议书一式四份，甲、乙双方各执两份。
甲方：_________________(公章)乙方：_________________(公章)
甲方代表人：_________________乙方代表人：_________________
(或委托代理人)：_________________(或委托代理人)：_________________
签订时间：______________________年_____月_____日
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