申请人：_________________
职工姓名：_________________，性别：_____，年龄：____岁
身份证号码：_________________
用人单位：_________________
职业/工种/工作岗位：_________________
_____年_____月_____日受理的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：____________
同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形；或者根据《工伤保险条例》第十六条第项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。
如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
_____年_____月_____日
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