申请人：_________________，男/女，汉族，生于_____________年_____月__________日，住_____________。
被申请人：_____________公司。
法定代表人：______________
委托代理人：_________________
请求事项：____________
依法认定申请人_________________的受伤为工伤。
事实及理由：____________
公司于_______________年__________月__________日聘请申请人_____________到该公司从事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中，因_________________导致陈___________________，造成申请人陈__________受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：_____________。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
此致
________________劳动和社会保障局
申请人：______________
_____年__________月__________日
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