被执行人：________________
担保人：________________
诉________________一案，经________________人民法院判决(调解)于________年________月________日生效， 于________月________日提出申请执行。
但________确有困难，愿提供财产担保，请求人民法院延期执行。
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此致
________________人民法院
被执行人：____________
担保人：____________
________年________月________日
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