本人_______________，身份证号码_______________，兹向_______________借款_______________万元，自此借据签署之日起一个月内连本带利归还，月息15%，即一个月后需向_______________归还_______________万元*115%=?元，若逾期未及时归还，则按……计算。因借款引发一切法律责任，均由本人_______________承担，立此为据。本借据一式叁份，_______________一份，_______________一份，证明人_______________一份
借款人：_________________
证明人：_________________
日期：_______________
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