投诉人姓名：________________性别：________________年龄：________________工作单位：________________工作单位住址：________________家庭住址：________________联系电话：________________
被投诉单位名称：________________法人代表(负责人)姓名：________________性别：________________年龄：________________单位地址：________________电话号码：________________
事实与理由：________________
包括：________________投诉人工作期间；工作地点；工作内容；是否订立劳动合同；劳动合同期限(自何时至何时);劳动合同约定事项(如工资如何支付等);用人单位与劳动者对违法事实是否存在争议；劳动者工作中是否存在违反劳动保障法律法规及用人单位规章制度的行为，是否给用人单位造成经济损失；劳动者何时发现用人单位在何方面侵害自己的合法权益。
为维护合法权益，特请劳动监察部门协助，纠正用人单位违法行为。
投诉请求(要求用人单位履行何法定义务)：________________
1、2、
3、以上所述情况属实，如有编造，愿承担法律责任。
投诉人姓名：________________
________年____月____日
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