(_____________)焦顺证民字第_______________号
申请人：______________，男，_____________年_____月__________日出生，现住河南省焦作市_____________，公民身份号码：_____________。
被继承人：______________，男，_____________年_____月__________日出生，生前住河南省焦作市___________________。
公证事项：_________________继承权公证
申请人_______________因继承被继承人_______________的遗产，于_____________年_____月__________日向我处申请办理继承权公证。
根据《中华人民共和国公证法》的规定，我处对申请人提交的权利证明及相关证据材料进行了审查核实，并对申请人进行了询问，现审核情况如下：_________________
一、被继承人_______________于_____________年_____月__________日死亡。
二、被继承人_______________死亡时在河南省焦作市__________________(房屋所有权证号为焦房权证_____字第___________________号，建筑面积为__________.__________平方米)留有一处房产，此房产是_____________的个人财产。
三、据申请人称：_________________被继承人_______________生前无遗嘱，亦未与他人签订遗赠扶养协议。
四、被继承人_______________的妻子_______________已于_____________年死亡，二人是原配夫妻，只有一子一女，分别是儿子_______________和女儿_______________。_______________自_______________死亡后未再婚。_______________的父母均先于其死亡。
五、现_______________表示放弃继承被继承人_______________的遗产,_______________表示要求继承被继承人_______________的遗产。
中华人民共和国河南省焦作市__________公证处
公证员
_____________年_____月__________日
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