爱心捐款收据编号：_________________
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受捐人姓名：_________________地址：_________________账号：________________电话：_________________电子邮箱：_________________
受捐人声明：尊敬的________________________先生、女生：
十分感谢您在我危困中给我的真诚帮助。我及我的父母已经向____________红十字会提出了有条件捐献遗体及器官的申请，根据协议，在您及您的家人需要时，可以向____________红十字会提出申请，优先使用我们捐献的遗体及器官。
受捐人姓名：_________________
_____年______月______日
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