许可人名称：____________
地址：___________
邮政编码：____________
电话(含地区号)：____________
国籍：____________
是否再许可：____________
被许可人名称：____________
地址：___________
邮政编码：____________
电话(含地区号)：____________
国籍：____________
代理组织名称：____________
许可使用合同生效日期：___
许可使用合同终止日期：___
商标注册号：____________
类别：____________
商品/服务项目：____________
许可申请人章戳(签字)：代理组织章戳：代理人签字：____________
注：
1、许可使用合同另附。
2、未委托代理的，不需填写代理栏目。
3、收费标准：商标使用许可合同备案费300元。
4、马德里国际注册商标，应在注册号前加字母"G"以示区分。
5、共有商标许可，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人的授权。
6、再许可人提出备案申请的，应将其有关情况填写在许可人相应栏目，并在是否再许可栏目中注明。
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