号：_____________，住址：________________)由于_______________事情，于_________________年_______________月___________日亏欠________________
(债权人，身份证号：_____________，住址：________________)人民币________________元整(大写：_____________元).经双方协商，利息定为为人民币________________元整(大写：_____________元),债务人必须于_________________年_______________月___________日前将本金和利息清偿完毕。双方约定由债权人住所地人民法院(债权人住所地变更则管辖法院也变更)管辖因此债权债务关系产生的各项诉讼；债权人因为追偿此债务产生的律师费、诉讼费、仲裁费、交通费、误工费等费用或者是其他损失，由债务人承担。双方一致同意本协议具有强制执行效力。
特立此据！
债务人：_________________(签字且按手印)于_____________年_______________月___________日
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