申请人(债权人)：_________________住所地：_________________法定代表人：_________________
被申请人(债务人)：_________________住所地：_________________法定代表人：_________________
申请事项：_________________申请__________公司破产
事实与理由：____________
此致
__________区人民法院
申请人：_________________
________年____月____日
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