原告：____________
名称：____ 地址：______________ 电话：___
法定代表人：姓名：_________________ 职务：___
委托代理人：姓名：______ 性别：______ 年龄：___
民族：___ 职务：___ 工作单位：_______
住所：_________________ 电话：___
被告：____________
名称：____ 地址：______________ 电话：___
法定代表人：姓名：_________________ 职务：___
诉讼请求：_______________________________
事实和理由：______________________________
此 致
_____人民法院
原告人：_______(盖章)
法定代表人：_____(签章)
____年__月__日
附：
1、本诉状副本____份。
2、行政处理决定书__份。
3、其它材料_____份。
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