根据保险条例规定，双方一致认为，该次事故不属于工伤范围，故乙方同意放下工伤认定申请。现因乙方在规定的医疗期满后不能从事原工作，然后是也不能从事由甲方另行安排的工作，根据乙方的申请，双方同意于__年______月______日提前解除劳动合同关系。相关协议资料如下：
一、甲方与乙方结清以下款项：
1、至劳动合同关系解除之日止乙方医疗期工资______元。
2、甲方发给乙方相当于个月工资的经济补偿金人民币______元。
3、甲方向乙方额外支付相当于一个月工资代通知金人民币______元。
4、甲方向乙方支付相当于9个月工资的医疗补助费人民币______元。
上述、2、3、4项共计人民币元，乙方同意现金领取或由甲方支付到乙方工资账户中。
二、乙方应于签订本协议当日内向甲方交回工作服、厂牌等属于公司的物品，甲方给乙方开具离职证明。
三、乙方承诺由其自行决定是否申请劳动潜力鉴定，甲方将带给协助。
四、乙方应自本协议签署之日起个工作日内办理工作交接手续，工作交接办结时，甲方与乙方结清工资、经济补偿等费用，然后乙方同意此后放下向有关机构主张其它工资、经济补偿、社会保险、患病待遇等相关之权利。
六、本协议一式两份，双方各执一份，经双方签字盖章后生效。
甲方：___________乙方：____________授权代表：____________
______年______月______日__________年______月______日
乙方家属：____________
______年______月______日
温馨提示：
