甲方：_________________
乙方：_________________，男,55岁，住,身份证号：_________________。
针对乙方于__年______月______日在自发生安全事故，经治疗后复查，现已基本康复出院上班。为妥善解决乙方受伤事宜，甲、乙双方在各级政府、高速公路指挥部、区公安局、派出所的协调下，本着平等协商、互谅互让达成协议如下：
一、补偿金额：
1、甲、乙双方一致确认：_________________甲方于本协议签订日之前已经支付乙方医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费用共人民币67000元(大写：_________________陆万柒仟元整)。
2、在本协议第一条第1项确认各项费用的基础上，甲、乙双方同意：_________________甲方再一次性支付乙方下列各项补偿金：_________________包括但不限于值班费及奖金、护理费、伙食补助费、工伤复发医疗费、康复费、后续医疗费、辅助器械费、精神抚慰金、后遗症及其他费用，共计人民币90000元整(大写：_________________玖万元整)。
二、付款期限：_________________在本协议签订之日起三日内，乙方通过现金转账方式支付上述款项。
三、乙方收到一次性补偿款项后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
温馨提示：
