甲方：____________(被告人_______________家属)
乙方：____________(被害人本人或被害人_______________家属)
因_______________致伤_______________一事，现双方经协商一致，达成以下协议，共同遵守：
一、甲方就_______________致伤_______________，向乙方表示诚挚的道歉；
二、甲方于________年________月________日前赔偿_______________各项损失_______________元，此赔偿为一次性解决问题，以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或被告人_______________提出赔偿；
三、乙方在收取甲方款项时，须向甲方出具收据，并出具谅解书，请求司法机关从轻处理被告人_______________；
四、刑事附带民事调解书的格式自双方签字即生效，不得反悔。
本协议一式三份，双方各执一份，法院留存一份。
甲方：____________
乙方：____________
________年________月________日
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