申请人：____________
被申请人：____________
请求事项：
1、请求依法扣押(冻结)被申请人价值________元的_______，申请保全的数额为人民币____元；
2、被申请人承担全部的保全费用。
事实和理由：____________
______年______月_______日，申请人与被申请人________约定___________，到期日为______年______月_______日，到期后，被申请人并没履行约定现申请人已对被申请人就该__________向你院提起诉讼，为维护申请人合法权利不受损害，保证本案裁判的有效执行，特向你院提出保全申请，同时申请人依法提供相应担保。
担保方式：申请人提交1.5万元现金作为担保。
此致
_______人民法院
申请人：_________
_____年___月____日
附：财产线索：
1、被申请人被申请保全财产所在地__________；
2、申请人将提供价值约_________元的______进行担保。
温馨提示：
