编号：_______________
你(或单位)于________年________月________日向本局提交的_____________工伤认定申请材料已收悉。根据《工伤保险条例》有关规定，经审核，属于下列情况之一(以打“√”为准)：
一、不属本局工伤认定管辖范围，应向用人单位所在地工伤保险统筹地区社会保险行政部门提出申请。
二、超出工伤认定申请时限。用人单位应在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内提出申请；职工或者其近亲属可在事故发生(包括确诊为职业病)之日起1年内提出申请。
三、当事人未满16周岁(即童工)，或者超过法定退休年龄，不属《劳动法》调整范围，应当转送法院等有关部门处理。
四、当事人受雇于自然人，用工主体不合法，未经当地工商行政部门注册登记，或注册登记后被依法吊销。
五、双方属于劳务关系或者承揽关系，不属工伤认定受理范围，应按民事损害案件转送法院依法处理。
六、申请人提交的材料不全，事实不清，用工主体不明确，没有提供劳动关系有效证据，书面告知补正后逾期未送交，以致无法作出工伤认定结论，至今已超过法定申请时效。
鉴于上述情况，本局依法不予受理。如果当事人对此不服，可在法定期限内，依法向当地县(市)人民政府法制办公室申请行政复议，也可以直接向人民法院提起行政诉讼。
_______________人力资源和社会保障局(盖章)
________年________月________日
申请人签名：_______________
签收日期：_______________
________年________月________日
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