申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________。
被申请人：_________________
法定代表人：__________，职务：__________。
申请人因不服被申请人_______年_______月_______日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。
事实及理由：____________
此致
______________________(受理复议申请的行政机关)
申请人：_________________(签名或盖章)
_______年_______月_______日
附：
1.申请书副本____份；
2.证据____份。
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