甲方：_______________(公司)
乙方：_______________(员工)，身份证号码：_______________
根据《中华人民共和国劳动法》及相关法律、法规的规定，甲、乙双方经协商一致达成本协议：
一、乙方于______年____月____日入职甲方，甲乙双方签订的最后一期劳动合同期限为______年____月____日至______年____月____日。现乙方因______不能从事原工作，也不能从事由甲方另行安排的工作，根据乙方的申请，双方同意于______年____月____日提前解除劳动合同关系。
二、甲方与乙方结清以下款项：
1、至劳动合同关系解除之日止乙方医疗期工资元。
2、甲方发给乙方相当于个月工资的经济补偿金人民币元。
3、甲方向乙方额外支付相当于个月工资代通知金人民币元。
4、甲方向乙方支付相当于个月工资的医疗补助费人民币元。
上述1、2、3、4项共计人民币元，乙方同意现金领取或由甲方支付到乙方工资账户中。
三、乙方应于签订本协议当日内向甲方交回工作服、厂牌等属于公司的物品，甲方给乙方开具离职证明。
四、乙方承诺由其自行决定是否申请劳动能力鉴定，甲方将提供协助。
五、乙方应自本协议签署之日起1个工作日内办理工作交接手续，工作交接办结时，甲方与乙方结清工资、经济补偿等费用，乙方同意此后放弃向有关机构(包括乙方、劳动部门、仲裁委和法院等)主张其它工资(含加班工资)、经济补偿、社会保险、患病待遇等相关之权利。
六、本协议一式两份，双方各执一份，经双方签字盖章后生效。
(以下空白无正文)
甲方(盖章)：_______________乙方(签字画押)：_______________
授权代表：_______________
____ 年 _____ 月 _____ 日____ 年 _____ 月 _____ 日
乙方家属(签字画押)：_______________
____ 年 _____ 月 _____ 日
温馨提示：
