申请人：_________________姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)
被申请人：_________________名称、地址、法定代表人姓名、职务。申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。
事实及理由：_________________
此致(受理复议申请的行政机关)
申请人：_________________(签名或盖章)
____ 年 _____ 月 _____ 日
附：
1.申请书副本_________________份；
2.证据_________________份。
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