遗赠人：_____________，男，______岁，______省______县人，住______县______乡______生产队，农民。
扶养人：_____________，男，______岁，______省______县人，住______县______乡、______生产队，农民。
________________因___________________。
家中无人照料，长期以来依靠_____________照顾。
经双方邀约，愿意遗赠扶养协议，并请_____________代书，双方承诺履行以下协议：
一、________________愿将自己的房______间，建筑面积为_____________平方米，以及房屋中的一切家具杂物(计有_____________件)全部赠给________________。
________________在________________去世后即受领上述全部财产。
二、_____________保证继续悉心照顾________________，让老人安度晚年，至________________去世之前供给生活水平保持全村平均水平以上。
________________的饮食起居一切照顾由________________承担。
________________去世后由_____________负责送终安葬。
三、本协议自签订之日起生效。
本协议一式三份，_____________，________________各执一份，_____________保存一份。
立遗嘱扶养协议人：_____________(签名盖章)证明人：________________(签名盖章)
_________________年_____________月_________________日
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