原告：________________
名称：_________________地址：_____________电话：_________________
法定代表人：________________
姓名：_____________职务：_________________
委托代理人：________________
姓名：________________性别：________________年龄：_________________民族：_________________职务：_________________工作单位：________________住址：_____________电话：_________________
被告：________________
名称：_________________地址：_____________电话：_________________
法定代表人：________________
姓名：_____________职务：_________________
诉讼请求：________________
事实和理由：_____________
此致___________人民法院
原告人：________________(盖章)
法定代表人：________________(签章)
__________年_____月_____日
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