申报人：______________，申报人地址：______________，法人代表：______________
被申报人：______________(破产单位)，申报债权数额：_________________人民币_______________万元
申报的事实和理由：_________________
__________年_____月_____日，申报人与被申报人达成__________合同/__________协议，申报人依法完全履行了合同内容，但被申报人严重违约，至今只履行其部分义务。截止__________年_____月_____日，被申报人共计欠申报人人民币本金__________万元，利息__________万元，合计__________万元。其中，申报人计算利息依据为双方签订的合同。如果被申报人破产，申报人将追加申报日至破产公告日期间的利息。
特此申报。
____ 年 _____ 月 _____ 日
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