委托人：____________
受托人：
一、委托事项
□发明
□实用新型
□外观设计
_________________________________
二、本所工作人员在申请公布或公布前有保密义务。
三、委托人通信地址若有变更，请立即通知代理人，以防失去联系。
四、本协议书自签字并交纳代理费和代收款后生效；本协议自专利授权之日起终止。授权后的各项事务由委托人自理。
委托人(盖章)：_________________
代理人(签字)：_________________
地址：___________________________
邮编：___________________________
电话：___________________________
传真：___________________________
签订日期：________年_____月____日
受托人(盖章)：_______专利事务所
联系人(签字)：_________________
地址：___________________________
邮编：___________________________
电话：___________________________
传真：___________________________
签订日期：________年_____月____日
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