甲方(养老机构)
法定代表人：_______ 职务：____________
住所：__________ 邮政编码：____________
联系电话：_________ 电子邮箱：____________
乙方(入住老年人)
姓名：__________ 性别：__年龄：____________
居民身份证号：____________
家庭住址：____________
联系电话：_________ 电子邮箱：____________
乙方监护人
(属于限制行为能力或者无民事行为能力的入住老年人，须由监护人签字确认)
姓名：__________ 与乙方关系：____________
居民身份号码：_______
家庭住址：____________
联系电话：_________ 电子邮箱：____________
丙方
丙方作为入住老人的：____________
□付款义务人 □连带责任保证人 □联系人 □代理人 □其他
丙方为个人的：____________
姓名：__________ 与乙方关系：____________
居民身份号码：_______ 联系电话：_________
经常居住地地址：______
通讯地址：_________ 邮政编码：____________
工作单位：________ 电子邮箱：____________
丙方为单位的：____________
单位名称：____________
法定代表人(或负责人)：____________
通讯地址：_________ 邮政编码：____________
联系人：_________ 联系电话：_________
传真号码：_________ 电子邮箱：____________
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