收文编号________
收文日期________
国家工商行政管理局商标局：____________
___厂(公司)注册的第____号____商标(商标注册的影印件/复印件附后),根据《商标法》第26条规定，许可_____厂(公司)使用。经双方协议，签订商标使用许可合同，请予备案。
许可使用的商标:(贴商标图样，并由注册人骑缝盖章)
许可使用的商品：____________
许可使用期限：____________
具体使用许可条件，见所附的许可合同附本。
许可人:____(章)被许可人_____(章)
地址:______地址:_______
邮政编码 邮政编码
______年____月____日
附：关于××商标的使用许可合同
许可人：____________
地址：___________
被许可人：____________
地址：___________
许可人:(章戳)
被许可人:(章戳)
______年____月____日
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