编号：_______________
甲方(养老院)：_______________法定代表人：_______________住所地：_______________电话：_______________
乙方(入住老人)：_______________姓名：_______________年龄：_______________性别：_______________身份证号：_______________原单位：_______________
丙方(亲属或本市担保人)：_______________亲属姓名：_______________与入住人的关系：_______________工作单位：_______________身份证号：_______________住所地：_______________联系电话：_______________
担保人姓名：_______________
1、为满足老年人安度晚年的实际需要，实现老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学，人人共享社会进步的成果，切实保护老年人的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活环境，充分体现党和政府对老年人的关怀，体现全社会对老年人的关心，各方遵循《民法典》、《老年人权益保障法》、《老年福利机构基本规范》、《养老机构管理办法》及国家其他法律法规，经平等协商，签订本协议。
2、各方签约表明
甲方对乙方已进行体检，确信可以为乙方提供约定服务，并接受本协议的约束。
乙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及责任已充分了解，自愿接收甲方提供约定的服务，自主签约并接受本协议的约束。
丙方对甲、乙双方已有充分的了解，对乙方承担连带责任。
三方均确认，协议内容已仔细了解，对各方的情况均已了解并理解己方的权利和义务。
3、情形变迁时，得订立补充协议。
甲方(养老院)：_______________
法定代表人：_______________
乙方(入住老人)：_______________
丙方(亲属或本市担保人)：___________________
担保人姓名：______________
__________年_______月_______日
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