当事人：____________
委托代理人：____________
案件承办机关
案件承办人：____________
听证员：____________
听证主持人：_______ 书记员：____________
听证方式：____________
听证时间：________ 听证地点：____________
听证案由：____________
案件基本情况：____________
当事人主要理由：____________
案件承办人主要理由：____________
听证合议意见：____________
负责人意见：____________
听证人员签名：_______
负责人签名：________
______年______月______日
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