市县教育局：____________
我是_________中学的学生，该生学籍号_________，因需要_________休学，学校已经按照教基函[]号文件精神给我们做了解释工作，我的学业水平成绩要计入招生录取成绩，所以因休学造成的学业水平成绩及学生综合素质评定分数丢失等不良后果，全部由学生本人和当事人负责，与就读学校、县市教育局无关。
特此保证！
学生本人（签字）
当事人（签字）
_______年_______月_______日
就读学校核实（签字盖章）
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