委托人：_________________姓名________________性别________________出生年______月________________民族________________工作单位________________职业________________住址________________。
被委托人：_________________姓名________________性别________________出生年______月________________民族________________工作单位________________职业________________住址________________。
现委托________________在我与________________交通事故一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：_____________。
委托人：_____________(签名或盖章)
被委托人：_____________(签名或盖章)
________________年________________月_____________日
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