委托人(姓名)：__________________性别 ：______________年龄：__________________________________________
工作单位：________________________________________________
委托单位名称：____________________________________________
联系地址：_______________________ 邮编：________________电话：_________________________________________
法定代表人：______________________职务：________________________________________________
代理人(姓名)：__________________性别：__________年龄：___________工作单位：__________________________
地址： ___________________________邮编：__________电话：_______________________________________________
代理人(姓名)：_________________ 性别：__________年龄：___________工作单位：__________________________
地址：____________________________邮编：__________电话：_______________________________________________
委托人：________________委托：__________代表参加：_________________为_________一案组织的听证。代理人___________的委托代理权限(代为申请回避，代为陈述、申辩并出示证据代为质证和辩论；代为要求中止和放弃听证；代为审核听证笔录等有关文书)为 __________________________________________。
委托人________(签名或盖章)
代理人________(签名或盖章)
________年_______月_______日
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