_____________人民法院
委托执行函
(_____________)……执……号
_____________人民法院：____________
本院在执行_______________与_______________……(写明案由)一案中，……(写明当事人未能履行义务的情况及委托执行的理由)。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条第一款规定，特委托你院代为执行……(写明案件或有关事项)，并将执行结果及时函复我院。
附：
1.申请执行书和委托执行案件审批表
2.据以执行的生效法律文书(副本)
3.有关案件情况的材料或者说明
4.申请执行人地址、联系电话
5.被执行人身份证件或者营业执照复印件、地址、联系电话
6.其他必要的案件材料
_____________年__________月__________日
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