致任何有关人员：_________________
本人身份证号码：_________________及配偶，身份证号码：_________________自愿同意我的孩子护照号码：_________________
参加机构组织的赴美暑期交流活动，为保障我们的子/女的合法权益不受侵害，本人特此授权先生/女士为我子/女在美期间的临时法定监护人。在临时监护期间，未经临时监护人同意，任何人不得以任何理由将我的子/女带离临时监护人的监护范围(包括本人在美的亲属朋友在内)同时我们的子女的护照交由临时监护人保管，任何人(包括孩子本人)不得以任何理由向他/她索要。我们的子女将接受临时监护人为保证其健康和人身安全做出的各种要求：如饮食、户外活动、与陌生人交往等方面。
特此声明：_________________
父亲：_________________日期：_________________
母亲：_________________日期：_________________
住址：_________________电话：_________________
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