我单位职工_______于_______年____月____日因______________发生事故现委托(身份证号码：______________；联系电话：______________；送达地地：______________)前往贵局处理有关事宜。
委托事项：________ □申请工伤认定; □签收工伤认定相关文书;
其他委托事项：____________
委托人签章：_______公司
受委托人签章：______________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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