委托人：________________性别：________________年龄：________________
住址：________________电话：________________
受委托人：________________姓名：________________职务：________________
工作单位：________________电话：________________
受委托人：________________姓名：________________职务：________________
工作单位：________________电话：________________
我与________________因_______________合同纠纷一案，现委托上列受委托人作为我的_______________诉讼代理人。
代理人__________的代理权限为：________________
代理人___________的代理权限为：________________
委托人：________________(签名)
________年____月____日
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