_________人力资源和社会保障局：_________________
我单位职工__________-_____(身份证号：_________________110__________-_______________-_______________-_______________-_______________-_____)于__________-__________年__________月__________日因工作中意外受伤，现委托我单位职工__________-_____(身份证号：_________________-_______________-_______________-_______________-_______________-_______________-_____；联系电话：_________________-_______________-_______________-_______________-_____)前往贵局办理工伤认定相关事宜。
单位法人签字：_________________
受委托人签字：_________________
__________-__________年__________月__________日
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