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我单位承建的送审金额的_________万元，审后工程结算金额_________%，已支付工程进度款_________万元(佰拾工程，合同金额_________万元。至今已完成总工程量_________%支付我单角分)，请贵单位按合同要求的万仟佰拾元为工程结算款，请批准。
施工单位：_________________
开户银行：_________________
账号：_________________
施工单位工程负责人：_________________
______年监理意见：_________________
签名：_________________日期：_________________业主代表意见：_________________
签名：_________________日期：_________________分管领导意见：_________________
签名：_________________日期：_________________站长意见：_________________
签名：_________________日期：_________________
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