被处罚人(自然人)姓名：______________性别：______________年龄：_________________
所在单位：_____________住址：_____________
被处罚人(单位)名称：_____________地址：_____________
法定代表人或负责人：_____________职务：_____________
本机关于_______________年__________月__________日对___________________一案立案调查。经查，你(单位)于_______________年_______________月_______________日至_______________
______年_______________月_______________日实施了_______________违法行为。
违法的证据：_________________
违法行为等次：_________________根据你(单位)的违法事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，你(单位)的违法行为为轻微(属于一般的认定为一般、属于严重的认定为严重，属于特别严重的认定为特别严重)。
应受行政处罚的依据和种类：_________________上述违法行为事实清楚，证据确凿充分。根据___________________之规定(__________法、__________法规、__________规章的_____条、应将_____条的内容写上)，决定对你(单位)作出如下处罚：_________________
1、_______________(适用轻微、一般、严重或者特别严重的处罚标准)
2、_______________(适用轻微、一般、严重或者特别严重的处罚标准)
行政处罚履行方式和期限：_________________你(单位)应当自接到本决定书之日起15日内将罚款缴至___________________银行(账号：_____________)。到期不缴纳的，每日按罚款数额的3%加处罚款。
不服行政处罚决定申请行政复议或者提起行政诉讼的途径和期限：_________________如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内向__________人民政府或者__________厅(局)申请行政复议，或者在三个月内直接向人民法院起诉。逾期不申请行政复议、不向人民法院起诉又不履行本处罚决定的，我厅(局)将申请人民法院强制执行(有法定权限的行政机关依法强制执行)。
行政机关印章
____ 年 _____ 月 _____ 日
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