申请人基本情况
姓名________性别________，________年________月________日出生，________族
身份证号码：________________________职业：________________________
工作单位：________________________户籍所在地：________________
联系电话：________________
文化程度：□文盲□小学□中学□大专以上
身体状况：□健康□残疾□严重疾病
人群类别：□残疾人□老年人(60岁以上)□未成年人
□妇女□一般贫困者□进城务工人员□其他
是否曾申请过法律援助：□否□是前次申请时间：________________
地点：________________________申请编号：________________
是否持有法律援助受援证：□否□是(受援证号码：________________)
申请人在申请事项中的法律地位
民事诉讼：□原告□被告□第三人
行政诉讼:□原告□被告□第三人
劳动仲裁：□申请人□被申请人
非诉讼：□申请人□被申请人
刑 事:□犯罪嫌疑人□被害人□被害人的法定代理人或其近亲属□自诉□自诉人的法定代理人□被告人 其他：________________
申请法律援助援助方式
□刑事辩护□刑事被害人代理□民事诉讼代理(包括刑事附带民事诉讼)□行政诉讼代理□劳动仲裁代理□非诉讼代理
申请事项法律状态
□本案已经进入执行程序中法律援助中心提供执行阶段的执行援助□尚未进入法律程序□诉讼中□侦查□起诉 □一审
□二审□审判监督程序□仲裁中□调解中□行政处理中□行政复议中□投诉无答复
申请法律援助的案情及理由概述：________________________________________________
申请人基本经济情况：____________
□无收入□有稳定收入(含工资、离退休金)，每月________元
□救济金，每月________元
_____年_____月_____日
温馨提示：
