申请人(公民)：_________________(姓名)，性别：_____________，出生年______月：_____________，身份证(其他有效证件)号码：_____________，工作单位：_____________，住所：_____________，邮政编码：_____________，联系电话：_____________。
申请人(法人/其他组织)：_________________(名称)，法定代表人：_________________(姓名)，职务：_____________，住所：_____________，邮政编码：_____________，联系电话___________。
委托代理人：_________________(姓名)，工作单位：_____________，住所：_____________，邮政编码：_____________，联系电话：_____________。
被申请人：_________________(名称)，法定代表人：_________________(姓名)，职务：_____________，住所：_____________，邮政编码：_____________。
申请人不服被申请人___________年______月______日作出的(具体行政行为)，现向(行政复议机关)申请行政复议。
行政复议请求：________________。
事实和理由：_____________。
此致
__________人民法院
申请人：________________
_____________年_____月_____日
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