原告：______________
被告：___________
被告：______________
被告：_________________
诉讼请求：_________________
事实与理由：_________________
综上，为保护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，望判如原告所请。
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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