监护人姓名：________________出生日期：________________住址
被监护人姓名出生日期：________________住址：________________委托人姓名：________________出生日期：________________
与被监护人关系：________________母女
我的自__年______月至__年______月在北京市居留学习。在此期间，我委托中国公民作为我-----的监护人。监护人有权代表学生家长处理我__________在京期间的一切事务。
委托人签字：________________
_____________年__________月__________日
性别护照号码：________________
国籍：________________
性别：________________护照号码：________________个人身份：________________
国籍：________________
性别：________________身份证号：________________工作单位：________________
国籍：________________
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