甲方：_________________
乙方：_________________(系死者之妻),身份证号码：_________________
(系死者之子),身份证号码：_________________
(系死者之父),身份证号码：_________________
(系死者之母),身份证号码：_________________
乙方之夫系甲方雇佣人员,_______年_______月_______日在工地工作中，因操作不慎自坠落，经医院抢救治疗，最终因医治无效于当日死亡。男，身份证号码：_____________，供养亲属及直系亲属身份情况如前述人员(乙方)。为妥善解决死亡善后事宜，甲、乙双方依据有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：
1、赔偿金额：
甲方向乙方支付各项赔偿金共计_______万元(不包括甲方已支付抢救费用),该费用包含甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、处理事故交通费误工费等一切赔偿费用，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方及其他任何单位或个人主张任何赔偿或补偿费用。
2、付款方式和期限：
甲方于_______年_______月_______日支付乙方全部_______万元赔偿金，支付方式为甲方将该款存入乙方个人账户，开户行为银行，由乙方向甲方出具收款凭据。乙方各位成员均同意该款支付方式，如由此引发分配争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。
甲方：_________________
___________年_______月_____日
乙方：_________________
___________年_______月_____日
温馨提示：
