附带民事诉讼原告：姓名性别身份证号住址电话
附带民事诉讼被告人：姓名，性别，身份证号
关于被告人甲某某一案，现附带民事诉讼原告人某某与甲就刑事附带民事赔偿事宜达成如下协议：
一、双方经过协商确定：被告人赔偿附带民事诉讼原告人某某共计人民币**万元；某某已将上述款项共计人民币**万元整提前交至某某人民法院指定账户。
二、附带民事诉讼原告人某某收取上述费用后，该案的人身损害赔偿事宜即处理终结，附带民事诉讼原告人某某不再就此案向被告人甲主张任何民事权利。
三、附带民事诉讼原告人某某对被告人甲的犯罪行为表示宽容与谅解，并请求法院对甲的犯罪行为从轻或减轻处罚；
四、本协议一式三份，双方各执一份，法院备案一份，自附带民事原告人某某与甲签字、按手印后生效；
五、待本案判决生效后，某某凭本人身份证件到本院领取该赔偿款项。
附带民事原告：______ 附带民事被告：
______年______月______日
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