委 托 人：__________ ，性别：__________ ，民族：__________ ，出生日期：__________ _____年 _____月 _____日，身份证号码：__________ ，住址为 ，联系方式：__________ 。
受委托人：__________ ，性别：__________ ，民族：__________ ，出生日期：__________ _____年 _____月 _____日，身份证号码：__________ ，住址为 ，联系方式：__________ 。
委托原因及事项：__________
本人于 _____年 _____月 _____日，因 被关押于 监狱，不能亲自领取扣押在 的私人物品。现本人委托受委托人作为本人的合法代理人代表本人领取上述私人用品，对受委托人在办理上述事项的过程中所签署的有关文件，本人均予以认可，并承担相应的法律责任。
委 托 人(签字、捺印)：__________ 受委托人(签字、捺印)：__________
_____年 _____月 _____日 _____年 _____月 _____日
特此请求
监狱批准并盖章：__________
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