申请人名称：____________
申请人地址：________
邮政编码：____________
联系人：____________
电话（含地区号）：____________
传真（含地区号）：____________
代理组织名称：____________
商标注册号：____________
类别：____________
申请补证理由：____________
申请人章戳（签字）：代理组织章戳：代理人签字：____________
注：
1、未委托代理的，不需填写代理项目。
2、收费标准：补发商标注册证费1000元。
3、破损的《商标注册证》，应当交回商标局。
4、共有商标申请补证，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人授权。
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