申请人名称：____________
申请人地址：________
邮政编码：____________
联系人：____________
电话（含地区号）：____________
传真（含地区号）：____________
代理组织名称：____________
商标名称：____________
类别：____________
原申请号：____________
原申请日期：________
撤回商品/服务项目：____________
申请人章戳（签字）：代理组织章戳：代理人签字：____________
注：
1、未委托代理的，不需填写代理项目。
2、共有商标撤回，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人授权。
3、撤回部分商品，填写"撤回商品/服务项目"一栏，全部撤回无需填写。
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